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江西省南昌市人民政府


南昌市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法
南昌市人民政府
洪劳险字『2001』15号



第一条 为规范医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的基本医疗保险医疗费用结算行为，根据《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，特制定本办法。
第二条 本办法所称的医疗费用结算是指医疗保险经办机构将基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付范围内的医疗费用支付给定点医疗机构和定点零售药店的行为。
第三条 加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效的控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
第四条 基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算办法。
第五条 门诊医疗费用的结算。参保人门诊医疗费用，先由个人帐户支付，定点医疗机构和定点零售药店按个人帐户实有金额记帐，个人帐户不足支付时，再由参保人用现金支付。
第六条 特殊病门诊和家庭病床的医疗费用实行年度内单病种费用限额结算。
第七条 住院医疗费用的结算。住院医疗费用以各定点医疗机构前三年实际平均住院人次费用为考核指标。在扣除不合理费用后，由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定具体定额标准，并在双方协议文本中加以明确。
第八条 住院医疗费用定额结算的计算方式。住院医疗费用＝平均住院人次费用×平均出院人次。当实际发生的平均医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用结算；
第九条 医疗保险经办机构支付给各定点医疗机构的平均住院人次费用时，应扣除参保人个人自负的医疗费用和参保人持外配处方购药等费用。
第十条 当年实际平均住院人次费用高于年初确定的平均住院人次费用定额标准，造成基本医疗保险统筹基金入不敷出时，医疗保险经办机构应及时与定点医疗机构共同协商，采取降低平均住院人次费用支付数额等办法解决。
第十一条 定点医疗机构必须按照《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务和医疗服务设施项目收费标准》的规定收取相关的医疗费用。
第十二条 实行定额结算预留金制度。对划拨给各定点医疗机构和定点零售药店的费用。由医疗保险经办机构每月预留6％作为预留金，在三个月至半年由劳动、卫生、财政、医药、物价部门组成考评小组对各定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。考核合格的，6％的预留金全额兑现。
第十三条 定点医疗机构应于每月5日前将上月的门诊和出院病人医疗费用明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按规定预留6％后，拨付给各定点医疗机构。
第十四条 定点零售药店应于每月5日前将上月参保人购药费用的明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的购药费用按规定预留6％后，拨付给各定点零售药店。
第十五条 市内住院转诊坚持首诊负责制，凡在首诊医疗住院不超过一周（因抢救等情况除外）而转院的，由医疗保险经办机构与首诊医院按一次住院人次费用标准结算，患者在转入院的医疗费用由转出院与转入院结算。
第十六条 常驻外地的工作人员、异地安置的退休人员住院医疗费用结算按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十七条 探亲、出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十八条 定点医疗机构必须实行医疗收费清单制度。参保人住院期间，医院必须为其如实填写住院医疗收费详细清单，清单内容包括具体项目或药品名称、数量、规格、单价、金额等，并经患者本人或其亲属签字认可。今后将逐步过渡到一日清单制。
第十九条 各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理。严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非法基本医疗保险基金支付范围的医疗费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
第二十条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第二十一条 本办法自发布之日起实施。


2001年4月10日
黑龙江省哈尔滨市人民政府办公厅


哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市惠民行动工作管理暂行办法的通知



哈政办发〔2008〕5号

各区、县（市）人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：

　　经市政府同意，现将《哈尔滨市惠民行动工作管理暂行办法》予以印发，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　哈尔滨市政府办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○○八年四月十五日





哈尔滨市惠民行动工作管理暂行办法





　　第一章 总 则

　　第一条 为推进惠民行动工作的规范化、科学化，切实解决关系人民群众切身利益的问题，维护民利、保障民安、改善民生，促进社会和谐，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于区、县（市）政府和市政府所属部门、市级群众团体、承担公共服务职能的市属相关企事业单位和惠民行动涉及的其他有关部门或单位。

　　第三条 惠民行动工作坚持民生优先、持久性和群众满意的原则。

　　第四条 本办法由市政府办公厅负责组织实施。

　　第二章 项目标准

　　第五条 惠民行动项目应当符合下列标准：

　　（一）符合市委、市政府确定的年度或阶段性经济和社会发展规划以及中心工作、重点工作，并对全市经济和社会发展具有促进作用；

　　（二）能够解决人民群众切身利益问题，切实改善民生；

　　（三）项目资金为公共财政投入或通过其他渠道筹集投入，并确保资金筹措到位；

　　（四）当年启动，有明确的工作标准及预期效果、牵头部门（单位）、承办部门（单位）、责任人和完成时间，能够按时、保质完成并达到预期效果。

　　第三章 立项提报

　　第六条 市政府适时通过新闻媒体及政府网站等方式向社会公众征集惠民行动项目建议。社会公众可通过信函、网站等渠道向市政府反馈。市政府办公厅对征集到的公众建议进行分类整理后，转至相关区、县（市）和市政府相关部门（单位），作为其向市政府提报惠民行动项目的重要参考依据。

　　第七条 区、县（市）政府通过适当形式，向本地区社会公众和本地区有关部门（单位）收集惠民行动项目建议。在形成本地区惠民行动项目的同时，向市政府提报需纳入市级惠民行动项目的建议。

　　第八条 市政府所属部门（单位）结合本部门（单位）实际，在充分考虑人民群众意见的基础上，经过研究、论证和协调，确定项目资金数额、渠道及实施措施等，经有关承办部门、相关副市长认定后，向市政府提报需纳入市级惠民行动项目的建议。

　　第九条 项目牵头部门（单位）要将提报的惠民行动项目需市财政、财力安排的资金，提前编入本部门（单位）年度预算；市财政、发展改革等部门在安排年度预算时，应当优先予以考虑，并积极配合项目牵头部门（单位）做好项目所需资金的审核落实工作。

　　第四章 审查确认

　　第十条 市政府办公厅结合市委全会决议、市政府工作报告等确定的重点工作，对区、县（市）政府和市政府所属部门（单位）提报的惠民行动项目建议，进行综合整理、分类和归纳后，拟订年度惠民行动项目初步意见及落实方案。

　　第十一条 市政府办公厅将惠民行动项目初步意见及落实方案报送市政府各分管副市长并转送市财政、发展改革等有关部门进行确认后，形成年度惠民行动项目意见讨论稿。

　　第十二条 年度惠民行动项目意见讨论稿经市政府常务会议审议通过后，再通过新闻媒体和政府网站征求社会公众意见，同时征求市人大常委会意见。根据有关意见，市政府办公厅对年度惠民行动项目意见进行完善后，提交市委常委会审议确定。经确定后，呈报常务副市长、市长签发。

　　第十三条 市政府适时召开新闻发布会，向社会公众通报年度惠民行动项目，接受社会公众监督。

　　第五章 监督管理

　　第十四条 按照《哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则》的有关规定，被确定的惠民行动项目，由市政府办公厅按一类责任目标实施监督管理。

　　第十五条 根据年度惠民行动项目责任落实方案有关要求，按照“谁主管，谁负责”的原则，惠民行动项目实行一级抓一级责任体系。
　　市政府副市长负责推进落实分管部门（单位）承担的惠民行动项目。项目牵头部门（单位）主要负责同志是第一责任人，负责承担项目的落实，并及时向市政府分管副市长报告项目进展情况，协调解决存在的问题。项目牵头和承办部门（单位）要明确主要责任、工作机构及工作人员。承办部门（单位）要积极主动与牵头部门（单位）保持沟通联系，密切协作。

　　第十六条 项目牵头部门（单位）应当加强对所承担的惠民行动项目运行的督查落实，做到月检季查、半年总结，并将项目落实进展情况及时报送市政府办公厅。

　　第十七条 市政府办公厅采取明查暗访等形式，定期和不定期对惠民行动项目进行实地督查评估，了解项目进展情况，督促推进项目落实，通报有关情况并根据有关规定予以考评打分，计入年度工作责任制考核。

　　第六章 奖励处罚

　　第十八条 对项目牵头部门（单位）按时、保质完成惠民行动项目任务，并达到预期效果的，根据《哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则》的有关规定，在年度工作责任制考核时原则按一类责任目标上限分值加分；对完成落实好的项目牵头部门（单位），市政府视情况给予通报表扬。

　　第十九条 对项目牵头和承办部门（单位）工作不到位、责任不落实，导致惠民行动项目进展缓慢、不能按时保质完成，或虽已完成但未达到预期效果，或出现负面效应的，根据《哈尔滨市直属机关部门（单位）工作责任制实施细则》的有关规定，在年度工作责任制考核时予以扣分，并由市政府给予通报批评。

　　第七章 附 则

　　第二十条 本办法由市政府办公厅负责解释。

　　第二十一条 本办法自印发之日起施行。